上出　本日は，浦野耳鼻咽喉科医院(新潟市)，寺本耳鼻咽喉科医院(兵庫県氷上郡)，そして私のクリニック(静岡県富士市)の取り組みを議論のたたき台として，これから診療所として生き残っていくための方法と課題を探っていきたいと思います。
浦野　上出先生は，画像データベースに基づく治療支援システムを構築してこられたそうですね。まず，その経緯からご説明くださいますか。
上出　はい。私は開業前から，耳鼻科領域の疾患は患者さんにとって「近くて遠い」と感じてきました。耳や鼻は目の近くにありますが，患者さん自身が中の様子を見ることができない。ですから，医師が病変部を診て説明するだけでは，患者さんに病態を理解してもらうことが難しい。特に患者さんが子どもの場合，保護者の心配は想像以上に大きいですから，説明が十分でないと黙って別の医療機関に変わられることもあるかと思います。私も親の立場であれば，そうします。
　そこで開業に当たって真っ先に，どういう形で患者説明を充実させることができるかを考えました。折しも内視鏡が普及し始め，小型のCCDカメラも開発されたため，それらを組み合わせて局所所見を患者さんに示すことにしました。その結果，画像所見の提示は患者さんに非常に大きなインパクトを与え，どのような口頭説明にも勝る理解が得られるようになりました。まさに「百聞は一見にしかず」を実感した次第です。
寺本　初めは，現在のような画像データベースの構築までは考えておられなかったということですか。
上出　そうです。患者説明での有用性にのみ魅力を感じていました。ところが，局所所見の画像を手作業で記録しているうちにIT(情報技術)が急速に進化し，画像を自動的に保存・整理できる機器が現れました。そこで，そうしたIT機器を順次導入し，患者さんに受診時だけでなく過去の所見を見せることで，治療経過の説明も容易になりました。医師にとっては，情報を患者さんに開示することで自分の技量が問われることになりますが，多くの所見を画像で見るうちに観察眼はどんどん鍛えられます。結果的には，診断・治療がより的確にタイムロスなく行えるようになりました。
浦野　IT機器による診療の効率化というメリットは，患者さんへの処置に時間を要する耳鼻咽喉科において非常に大きいですね。私も，開業と同時に画像ファイリングと電子カルテを組み合わせたシステムを導入したおかげで，診療効率化の恩恵を受けています。
寺本　画像を用いた説明力を一度実感すると，IT機器は手放せなくなりますね。静止画もそうですが，動画はもっと説得力があります。医師の実力アップにもつながると思います。ただ，こういうシステムは高額ですから，これから購入される先生方は，私のように安価な家電のパソコンと付録の画像ソフトで工夫されるのも1つの方法です。
上出　さらに動画では，ポリープや発声時の細かい声帯の動きなどを説明するときの説得力は静止画とは比べものになりませんが，投資の額は上がります。
寺本　上出先生のすごいところは，新患全員の局所所見を記録されている点ですね。病変のみならず，正常の所見もすべて保存されている。ここが，素晴らしい。累積10万件を超すデータ数は恐らく世界一でしょう？　学会発表にも活かされていますね。
上出　数だけはいっぱいあると言えるかもしれませんが，正常なものを見続けることによって今まで全然気がつかなかったことを発見することもありますから，とにかくひたすら撮り続けています。
浦野　臨床データの蓄積，数は力になります。従来，開業医のところにフレッシュな患者さんがたくさん来るのに，その所見を保存する手段がなく，学会などで発表できませんでした。しかし，最近では個人レベルでIT機器を取り入れることによって，大学病院や民間の大病院になし得ないような臨床研究ができる道が開けました。開業医が研究にも夢を持てるようになったことは，素晴らしい進歩だと思います。

「パソコン」「インターネット」「IT(情報技術)」。これらは，単なる世相語ではない。現にわれわれの仕事や暮らしの様相を変えるほど，大きな影響をもたらしつつある。医療界では，ITの活用が進むにつれ，診療形態だけでなく診療内容そのものも変化していくだろう。 　当院では，私が「電脳耳鼻科まっしぐら！」と音頭を取り，数年前から種々のIT機器を導入し，画像データベース(DB)を基礎とする治療支援システムの構築に力を入れてきた。画像に着眼したのは，その描出力がいかなる医師のスケッチ力にも勝り，より正確な診断・治療，一目瞭然の患者説明に役立つと考えたからである。また，画像をデジタル情報に変換してDBを作ることにより，データの保存・整理・検索・伝送を効率化し，利便性の向上を目指した。 　まず1995年，診療時に患者の内視鏡鼓膜画像をCCDカメラで取得し，診療後それをコンピュータで患者別に整理・保存する作業を始めた。その結果，特に中耳炎の診断力が大幅に向上した。患者に病変部を画像で示すと，病態や治療内容・経過に理解が得られやすく，治療意欲を高める効用ももたらされた。 　しかし，画像保存数は1日平均30枚に上り，3年後には2万枚を超えた。このため手作業による保存法を見直し，98年に静止画像取り込み装置(Cap Box)および画像DB(d-View)を導入。その後，動画・静止画総合ファイリングシステム(EZCap Personal Plus)，高速フィルムデジタイザー(CP-X150)，デジタルX線装置(FCR)を順次追加した(A)。Cap Boxとd-Viewの導入で，診療と並行して必要な画像を記録し，患者別・時系列の自動保存が難なく可能になった。CP-X150は他施設で行われたCT・MRIの画像のデジタル情報化，FCRはフィルムレス化を実現してくれた。 　さらに画像システムは，連携施設の医師との情報交換，院内での職員教育，自身の臨床研究や学会発表用資料の作成などにも威力を発揮する。耳鼻咽喉科の将来は，画像システムなくしては考えられなくなった。 A. かみで耳鼻咽喉科クリニックにおける画像システムの構成 ●かみで耳鼻咽喉科クリニックのホームページ　http：//www.kamide-clinic.com/

上出　寺本先生は，ワンパターンにならない診療の実践に努めておられるとお聞きしました。
寺本　まず「毎日通いなさい」という診療は，成り立たなくなると思います。1日に何百人も診て，ほとんど患者さんと話もせずに耳に風を通すか，鼻にスプレーをするか，喉に薬を塗るかの3種類の治療しかやらないで「毎日通いなさい」と指示するようなワンパターンの診療は，これからは成り立たないことを認識することが大事ではないかと思います。
　この背景の1つに，非常に重症な感染症が減ってきたことが挙げられると思います。エビデンスというか，もっと意味のあることをしなければいけない。また，他科と差別化する。例えば内科でアレルギー性鼻炎を治療し，小児科が中耳炎を扱うようになれば，耳鼻科医しかできない手技が重要になると思います。商品に例えれば，非常に安くても売れ残る商品は必ずあるし，かなり高めの値段なのに絶対に売り切れる商品もあります。医療も二極化すると思う。患者さんが，非常に高額を支払っても納得して受ける検査・手技がある一方，この程度ならいくら安くても受けない，無益だ，というものもあるでしょう。二極を1人1人に照準を合わせて患者さんが求める医療に医者が焦点を絞り込んでいく時代だと思います。すべての人にワンパターンな対応では済まされなくなると思います。
上出　個々の患者さんへの対応の1つとして，先生はホームページで医療相談を受け付けていらっしゃいますね。トラブルや訴訟沙汰を考えますと，非常に勇気がいることだと思いますが。
寺本　ホームページ(図2)を見ていただくとわかるかと思いますが，子どもの中耳炎の治療について私がどう考えているかしか書いていません。ホームページの目的は，読者から質問を受け取ることと，メールで回答することです。医療相談を続ける理由は，まず私がやりたいということと，営利につながらないことでも進んでやらないと，営利を追求することばかりしていては自分の医療が枯れてしぼむと感じるからです。

図2. 寺本耳鼻咽喉科医院のホームページ

浦野　医療相談で学ばれたことなどはありますか。
寺本　私は大学の関連病院に20年ぐらいいましたから，何かをなすのが医療だと思っていました。「何かしなければならない。なんとか治さなければならない」。開業してもそのスタンスから抜け出ていなかったのですが，ホームページで医療相談を始めてから「聞いてくれるだけでいいから，聞いてほしい」「何もしなくてもいい，その場にいてほしいだけ」，そういう医者が要るということがわかりました。だから，送信ボタンは要る。医者から患者へ，一方通行の発信ではいけない。患者から医者へのこころの送信ボタンは要る。今さらながら，そういうことを学びました。
浦野　患者さんにとって，医療の話を聞く窓口が存在する意味の大きさに気づかれたわけですね。
寺本　さっきの医療訴訟の話ですが，ホームページだけではなく，何であれ，医療訴訟は付き物で怖いと思います。怖いからやらないのではなく，常に怖さと闘いながら前を向いてやっていこうと思います。ただ，回答を返信する前に，自分の書いた文章に愛があるかどうかは，チェックします。真情があれば，半端な答えでもいいのです。そこに愛があると確認してから送信ボタンを押します。いまだ訴訟に至らないのは，幸運なだけ。

5年前に氷上郡に唯一の耳鼻科を開業した。神戸市からJR往復5時間を通勤している。開業当初はかなり苦しかった。来る日も来る日も患者数がゼロで，さすがに気が滅入った。毎日山ばかり眺めて過ごした。今振り返ると，倒産(?)の危機に直面して「OPを捨てたら，自分に何が残るのか。自分は何を武器として闘っていけるか」を真剣に考えたことで，医療の新しい切り口，自分の新たな能力を見つけることができたと思う。 　氷上郡は山峡の土地で，人口密度が低く，開業に高収益を求めることは無理だと悟った。「ここに耳鼻科ができたおかげで助かりました。ありがとう」。患者の感謝の言葉だけを医療の目標に絞った。人生ではっきり金儲けと決別した瞬間から気楽に診療できるようになり，人生観が変化したと感じる。日々よほど人生に求める志を明確にしないと，人間の弱さから私は儲けたい願望についつい引きずられてしまう。そうすると，自分が納得できる臨床には到達できない。 　はやっている時期は5〜7年，長くて10年。それ以後は下り坂をだらだら下る―。死ぬまで同じ場所で，同じ利益を上げ続けることは無理ではないか。開業医が衰退を辿るのは自然の理。そういう危機感と覚悟は胸中に秘めておくべきだと思う。自分だけが例外ではない。建物，器械だけでなく，医者本人も消耗品であり賞味期限がある。 　ならば，どうしたら，できるだけ長く生き延びられるだろうか。1つは，勉強して自分を磨くこと。臨床で切磋琢磨を疎んではならない。もう1つは，私個人に輝きがなければ，患者をひっぱっていけないと思う。 　自分の診療スタイルを固定せず，常に流動的に時代を先読みすることで人間の鮮度を維持しようと考え，5年単位でガラリと臨床も生き方も変えている。開業医は，次の5年の跳躍に備えて懐に3手ぐらいは常備すべきで，利益につながらない副業的な3手をも，深淵に，温めておくべきではないか。私は，絶えず新しい分野に挑戦し続けて，激変する医療環境を乗り切ろうと考えている。 　私は患者1人1人の視線に合わせて「患者が求める医師寺本像」を演技している。「医者を演じる視点」「患者を演じる視点」「両者のやりとりを演出するディレクターとしての視点」の3つが，3Dで立体感を持つとき，つまり演出家としての私が，寺本と患者とのやり取りを冷静に見下ろす構図をなすときに医療が完成すると思う。 1人1人の目線に照準を合わせる集中力が，開業医のパフォーマンスの鍵であろう。 D. チューブ留置術の説明アニメーションビデオ 患者説明の充実に向けて寺本耳鼻咽喉科医院が独自に企画。説明は10分間でまとめられている。 ●寺本耳鼻咽喉科医院のホームページ　http：//homepage2.nifty.com/teramotozibiinkouka/

浦野　私も開業後，寺本先生がおっしゃったように，患者さんのニーズは診療以外にもいろいろあることを痛感してきました。ですから診療環境の整備に努め，バリアフリーにしたり，庭にハーブを植えたり，ネブライザー療法にハーブを取り入れてみるなど，病院にいたころとはずいぶんと考え方が変わりました。
上出　確かに診療所には，患者さんにとって「駆け込み寺」のような対応と空間づくりも求められますね。いろんな患者さんが来られますから，ときに医師の受容・傾聴といった対応が治療に勝る手当てになることもあります。加えて，精神的にリラックスできる空間があれば，患者さんはもっと安心される。うちは最近，新築するに当たって待合室を思い切ってカフェのような造りにし，建具や家具は手作りの木製にしました(図3)。子どもたちの遊び道具は，職人に積み木を作ってもらいました。それに内装に薫製の木を多用したため，病医院特有の消毒臭がなくなりました。

図3. かみで耳鼻咽喉科クリニックの待合室